• Bij verdenking DVT: D-dimeer indien DVT onwaarschijnlijk volgens een klinische kansschatting, bijvoorbeeld de klinische beslisregel van Wells.
• Indien medicatie wordt gestart: Hb, trombocyten, APTT, PTT, nierfunctie, leverfunctie.
• Op indicatie uitbreiden.
• Trombofilie: afname alleen na overleg met de stollingsarts.

Diagnostiek diepe veneuze thrombose: 

Klinische beslisregel Wells	Punten
•       paralyse, parese of recent gipsverband aan het been	1
•       zwelling kuit meer dan 3 cm tov asymptomatische been (10 cm onder tuberostias tibiae gemeten)	1
•       recente immobilisatie > 3 dgn en/of OK in voorgaande 4 wkn	1
•       lokale gevoeligheid/pijn in het gebied van het diep veneuze systeem	1
•       pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been	1
•       zwelling gehele been	1
•       collaterale oppervlakkige venen (geen varices)	1
•       maligniteit als nu palliatie /behandeling/laatste behandeling in afgelopen 6 maanden	1
•       alternatieve diagnose tenminste even waarschijnlijk als diep veneuze trombose	-2
Cut-off: onwaarschijnlijk < 2 / Waarschijnlijk ≥ 2

 

Echografie:

• Indien een negatieve echo wordt gevonden bij een KBR ≥ 2 en een D-dimeer > 0.5 mg/l zal de echografie na 1 week herhaald moeten worden of een flebografie moeten worden uitgevoerd.
• Indien de echo negatief is, wordt in 2-8% van de patiënten bij vervolgonderzoek alsnog een afwijkende echo gevonden.
• Vervolgonderzoek is niet nodig bij een normale D-dimeer test uitslag.
• Er is sprak van een trombus indien een vene niet of verminderd comprimeerbaar is.

• In ongeveer 25% van de patiënten is er sprake van resttrombose.
• Differentiatie tussen recidief trombose en toename van post-trombotische klachten is vaak problematisch, bij twijfel zal een flebografie verricht moeten worden.
• Toename van 4 mm of meer van de trombus diameter vergeleken met een uitgangsecho wijst vrijwel zeker op een recidieftrombose. Bij een toename van minder dan 4mm zal een controle echo plaats moeten vinden

• Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten.
• Thuisbehandeling is mogelijk mits patiënt hiertoe in staat is, therapietrouw en alert bij complicaties zal zijn en INR-controle (om de dag) met doseeradvies orale anticoagulantia gewaarborgd zijn.

• Medicatie: heparine of LMWH + vitamine K antagonist. De heparine/LMWH moet minimaal 5 dagen gegeven worden en mag pas gestopt worden als de INR minimaal 2 dagen in de therapeutische range is. Start heparine/LMWH en acenocoumarol gezamenlijk, tenzij er een hoog bloedingsrisico is.
• LMWH is eerste keus, vooral bij thuisbehandeling of (kans op) snel ontslag. In geval van hoog bloedingsrisico verdient heparine i.v. de voorkeur vanwege de kortere halfwaardetijd. Echter strikte controle van de APTT is noodzakelijk voor een efficiënte behandeling met heparine.
• LMWH: bijvoorbeeld Fraxiparine of Fraxodi s.c. In het AMC is alleen Fraxiparine beschikbaar. De dosering is afhankelijk van het gewicht van de patiënt:
• < 50 kg: 2 dd. 3800 IE Fraxiparine of 1 dd. 7600 IE Fraxiparine
• 50-70 kg: 2 dd. 5700 IE Fraxiparine of 1 dd. 11.400 E Fraxodi 
• > 70 kg: 2 dd. 7600 IE Fraxiparine of 1dd. 15200 IE Fraxodi
• Na 1 week trombocyten controle (heparin-induced thrombocytopenia).
• Heparine: heparine i.v.; start bolus 5000 E (= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur. Streefwaarde: 1,5-2,0 maal de uitgangs APTT. Zes uur na start van pomp eerste APTT-controle en aanpassen heparinedosis; na 1 week trombocyten controle (heparin-induced thrombocytopenia).
• Vitamine K antagonisten: 1 dd. acenocoumarol oraal. Opstarten: 1e dag: 6mg, 2e dag: 4 mg, 3e dag: 2 mg, daarna op geleide van INR. Streef INR: 2-3.
• Compressietherapie: Het dragen van elastische steunkousen (drukklasse III) gedurende 2 jaar verkleint de kans op het ontwikkelen van een posttrombotisch syndroom van 50% naar 25%. De kousen aan laten meten als de ergste zwelling is afgenomen (binnen twee weken).

De behandelingsduur is afhankelijk van een eerste episode of recidief, een uitgelokte of idiopathische trombose en of er sprake is van een protrombotisch genotype.

• Gedurende 3 maanden bij een eerste episode DVT bij een voorafgaande, tijdelijke risicofactor zoals een operatie, immobilisatie of een recent trauma, onafhankelijk van trombofiliedefecten.
• Gedurende 6 maanden bij een eerste episode van een idiopathische DVT, onafhankelijk van trombofiliedefecten.
• Gedurende 1 jaar bij een eerste episode DVT en een antifosfolipiden syndroom (zie ook het protocol antifosfolipidensyndroom).
• Behandeling voor onbepaalde tijd indien er sprake is van recidiverende veneuze trombo-embolieen. De antistollingsindicatie moet regelmatig heroverwegen worden. Indien een recidief ontstaat meer dan 1 jaar na het staken van de antistolling, kan een behandeling gedurende 1 jaar worden overwogen.
• Voor de behandeling DVT en maligniteit: zie protocol kanker en trombose

• Lensing AW, et al. Deep vein thrombosis. Lancet 1999;353:479.
• Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:1816.
• Buller H, et al. ACCP guidelines. CHEST 2004;126(3 Suppl):401S-428S.
• Brandjes DP, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis.
  Lancet. 1997;349(9054):759-62.
• Brandjes DP, et al. N Engl J Med. 1992; Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis.